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    【byb.cn 】（來源：北京日報）冬季氣候寒冷，再加上沒有雨雪光顧，空氣干燥，呼吸科的接診量日漸增多。

 

　　“咳嗽”可以說是人類最常見的呼吸道癥狀。在遭遇咳嗽時，大家最常聯想到的就是得了感冒或氣管炎。但在臨床上，咳嗽不是個簡單的問題，引起咳嗽的誘因也有很多種。不對癥，就很難治好這看似簡單的咳嗽。

 

　　1. 咳嗽因持續(xù)時間長短分三類

 

　　“咳嗽多長時間了？”“什么時候咳得厲害？”“有痰嗎，什么顏色？”“流鼻涕打噴嚏嗎？”“發(fā)熱嗎？”“鼻涕往嗓子眼兒里流嗎？”……

 

　　在面對門診醫(yī)生的詢問時，不少患者總是把敘述病情的重點集中在咳嗽多令人痛苦上，但上面這些看似簡單的問題，才是診斷和治療的關鍵。

 

　　首先，患者需要確定咳嗽是主要困擾自己的問題，而不是肚子痛、憋氣、呼吸困難之類的其他問題。其次，咳嗽的時長很重要，決定了醫(yī)生對咳嗽的定性。

 

　　醫(yī)學把咳嗽分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。一般3周以內的咳嗽是急性咳嗽，最常見的就是上呼吸道感染和氣管炎等疾病。這期間如果有感染征象，比如，發(fā)熱、白細胞升高、咯黃綠痰等，要考慮抗感染治療;如果出現打噴嚏、流鼻涕等癥狀，會考慮為急性上呼吸道感染，給予感冒藥進行治療。至于咳嗽本身，使用一般止咳藥就可以了。現在許多止咳藥就是復方制劑，含有某些感冒藥中的成分，對感冒也有療效。另外，大家比較關注的急性支氣管炎其實沒那么可怕，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生條件下，成人急性支氣管炎轉變成慢性支氣管炎的已經越來越少見了。

 

　　咳嗽超過3周，但不到兩個月的，被稱為亞急性咳嗽，最常見的原因是感染后咳嗽。多數患者不需要治療，數周后可自愈。咳嗽明顯的可服用止咳藥。但老人、兒童等抵抗力差的患者，亞急性咳嗽可能存在感染因素，必要時需使用抗生素治療。

 

　　咳嗽超過兩個月的，被稱為慢性咳嗽。它的病因就相對復雜了，可能需要一些檢查幫助診斷，比如，X線胸片。結核、明顯的腫瘤和支氣管擴張、肺間質性改變等均可通過胸片進行初步篩查。不過，這些疾病與上文提到的慢性支氣管炎都不是慢性咳嗽的主要病因。

 

　　2. 慢性咳嗽不只是“好得慢”

 

　　慢性咳嗽的主要病因有很多種，包括咳嗽變異型哮喘、鼻后滴流綜合征（上氣道咳嗽綜合征）、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應性咳嗽等。相較于慢性支氣管炎和感冒等字眼兒，大家對這些名詞可能相對陌生。

 

　　先來說說“咳嗽變異型哮喘”，這是國人慢性咳嗽最常見的病因，約三分之一的慢性咳嗽是由它引起的。它是哮喘的特殊類型，但和典型哮喘又有不同。這類患者沒有典型哮喘患者常見的喘息和氣促癥狀，主要表現就是咳嗽，劇烈的咳嗽，刺激性干咳。這些癥狀在聞到刺激性氣味或吸入冷空氣后更易出現，夜晚和凌晨發(fā)作最為頻繁。

 

　　“喘”即氣道痙攣，它所導致的呼吸困難是哮喘對人體的最大危害。但大多數咳嗽變異型哮喘是“不喘”的，也就是說沒有氣管痙攣，而沒有痙攣就不會阻礙呼吸。那么，咳嗽變異型哮喘既然“不喘”，為什么又叫“哮喘”呢？因為這類患者存在氣道高反應，容易被過敏原、冷空氣等刺激，只是刺激所引發(fā)的反應不是氣道痙攣，而是咳嗽。

 

　　值得注意的是，雖然多數患者治療后可以痊愈，但部分患者可以發(fā)展為典型的哮喘。另外，有些患者雖然只咳嗽，但其實肺功能已出現下降，不嚴謹地說，就是“離喘不遠了”。吸入激素治療可以預防典型哮喘的發(fā)生。

 

　　“鼻后滴流綜合征”是指鼻部疾病所致的分泌物沒有從鼻孔流出，而是倒流進后鼻咽腔和咽喉，刺激機體產生咳嗽反射。這里所說的鼻部疾病既可以是鼻竇炎，也可以是“過敏性鼻炎”。患者如果感到鼻子堵，流鼻涕、打噴嚏，鼻涕在鼻子后邊，老想把鼻涕吸入口腔才舒服，就要警惕患上了這類疾病。同理，胃食道反流性咳嗽，也可以理解為胃內容物沒有流向腸子，而是反流進入咽喉，因刺激產生咳嗽。

 

　　“嗜酸粒細胞性支氣管炎”是慢性咳嗽的主要病因之一，也容易合并“過敏性鼻炎”。白細胞分為嗜中性粒細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞和淋巴細胞等。嗜酸性粒細胞升高，一般與寄生蟲感染和過敏有關?？人宰儺愋拖部沙霈F痰嗜酸性粒細胞升高。但嗜酸粒細胞性支氣管炎患者的肺功能大多正常，也不容易發(fā)展為哮喘，激素治療效果非常好。

 

　　最后談談“變應性咳嗽”。和咳嗽變異型哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎不同，變應性咳嗽患者的肺功能和痰嗜酸性粒細胞可以表現為正常，也就是說患者沒有咳嗽變異型哮喘患者所表現的氣道高反應性，但患者可能有過敏史，可能過敏原（變應原）皮試陽性，也可能血IgE升高（IgE是免疫球蛋白的一種，被認為與過敏相關）。這種疾病仍然是使用激素有效。

 

　　因為咳嗽變異型哮喘是慢性咳嗽最常見的致病原因，有條件的醫(yī)院會讓患者做肺功能、激發(fā)試驗、呼出氣一氧化氮等檢查;沒有條件的醫(yī)院，醫(yī)生會讓患者先行抗哮喘治療，主要方法是吸入激素和支氣管擴張藥，口服孟魯司特。

 

　　3. 過敏與咳嗽到底有多大關系

 

　　隨著現在過敏疾病檢出率的增高，許多咳嗽患者很關心自己是不是過敏了？會不會發(fā)展為哮喘？這個問題需要分開來說。

 

　　首先，部分咳嗽患者的確可以發(fā)展為典型哮喘。比如，那些病程長的，氣道反應性高的，痰中嗜酸細胞高的患者都比較容易發(fā)展為哮喘。醫(yī)生采取的預防方法就是吸入激素。

 

　　其次是過敏問題。一提到哮喘，大家就會聯想到過敏。那么，什么是過敏呢？可以從字面上理解為過度敏感，原指效應細胞對變應原的過度反應。變應原也可稱為過敏原，多數為蛋白質，如花粉、螨蟲的蛋白，刺激免疫細胞產生免疫應答，常見的癥狀是皮疹，流鼻涕、打噴嚏，在呼吸道常見的癥狀則是咳嗽和哮喘。

 

　　其實，咳嗽變異型哮喘雖然存在一定的“過敏”因素，但卻不一定和過敏相關。因為，有的患者可能沒有過敏史，也可能檢測不到過敏原，而是由病毒感染或對冷空氣等物理刺激敏感等其他因素引起。

 

　　鼻后滴流綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽等引起慢性咳嗽的疾病，或多或少地與“過敏”相關。

 

　　也許是為了解釋起來方便，不知從何時起民間出現了“過敏性咳嗽”這個詞。嚴格來說，這個詞不嚴謹，但有一定合理性。比如說，鼻后滴流綜合征可以是過敏性鼻炎引起，嗜酸粒細胞性支氣管炎有三分之一的情況合并過敏性鼻炎，而變應性咳嗽本身就可以被理解為“過敏性咳嗽”。這些“過敏性咳嗽”加上胃食管反流性咳嗽，可占到慢性咳嗽的95%以上。

 

　　4. 避免慢性咳嗽先預防感冒

 

　　再回到最初醫(yī)患雙方關于咳嗽的對話。首先，我們需要確定咳嗽是患者的主要癥狀，其次確定是急性咳嗽、亞急性咳嗽，還是慢性咳嗽。

 

　　當然，所有疾病都有一個過程，如果咳嗽患者就診得早，醫(yī)生不用非得等到兩個月后再看是哪種類型的咳嗽。一般，我們會經歷這樣一個診療過程。

 

　　“發(fā)熱么？有痰么？痰黃么？”

 

　　如果發(fā)熱、痰量多，呈膿性，病程短的考慮急性感染性疾病;病程長的，要注意慢性感染性疾病，如支氣管擴張、慢性支氣管炎。這時可能需要做影像檢查，腫瘤和肺間質病的篩查也將同時進行。

 

　　“流鼻涕、打噴嚏么？”

　　短期的流鼻涕、打噴嚏癥狀考慮為感冒，時間長了要考慮變應性鼻炎及與過敏相關的咳嗽，比如鼻后滴流綜合征。

 

　　“什么時候咳得厲害？”

　　如果是晚上或凌晨，多考慮為咳嗽變異型哮喘。

 

　　“反酸水嗎？”

　　反酸、腹脹、胸骨后燒灼感，進食油膩或酸性食物后癥狀加重，則考慮胃食管反流性咳嗽。

 

　　如果這些癥狀都說不清楚或不明顯，就要進行肺功能檢查，包括常規(guī)肺功能、激發(fā)試驗、呼出氣一氧化氮、可逆試驗等，用以發(fā)現咳嗽變異型哮喘。此外，痰嗜酸性粒細胞檢查可發(fā)現嗜酸粒細胞性支氣管炎;過敏檢查則可診斷變應性咳嗽;胃鏡或食道pH值測定，可診斷胃食道反流性咳嗽。確診后，開展針對性治療。

 

　　如果說有什么方法可以預防慢性咳嗽的話，那就是預防感冒，因為很多慢性咳嗽都可由感冒誘發(fā)。總之，咳嗽的人早點兒就診最關鍵，因為病程長的咳嗽本身就會提高咳嗽發(fā)展為哮喘的風險。

（作者：北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科醫(yī)師）